POR QUE A PSICOTERAPIA FUNCIONA ?

 

            A psicobiologia consiste numa intercessão entre várias disciplinas, todas com o mesmo objetivo de compreender o desenvolvimento, a organização e o funcionamento do sistema nervoso e sua relação com a atividade mental. O grande propósito deste campo de pesquisa é integrar conhecimentos, muitas vezes produzidos de forma independente, da biologia, com os seus desdobramentos na neuroanatomia, neurofisiologia e neurofarmacologia, com os da psicologia e seus desdobramentos na psicologia experimental, psicofisiologia, psicofarmacologia e psicologia cognitiva. Esta convergência de conhecimento, que vai desde a neurobiologia molecular até a psicologia cognitiva, vem proporcionando a utilização sistemática do método científico para a compreensão da atividade mental humana. Mais importante é o grande interesse e a motivação frente a possibilidade do descobrimento dos mistérios da última fronteira do conhecimento humano. É a mente descobrindo os mistérios da própria mente.

            Se, por um lado, esse campo vem gerando uma grande produção científica por parte de pesquisadores de diferentes áreas, por outro lado a aplicação dos seus princípios e conhecimentos à prática psicológica ainda é lenta e cuidadosa. Isto talvez se deva à antiga crença de que a psicoterapia tem o poder de promover alterações na atividade mental através de forças imateriais, enquanto que o sistema nervoso, formado por matéria, é rígido, inato e determinado biologicamente. No entanto, essa crença parece ser infundada. O sistema nervoso é extremamente plástico e seu desenvolvimento depende amplamente do seu relacionamento social. Assim, o psicólogo clínico deve ter consciência que a psicoterapia tem um efeito na atividade mental do paciente graças a sua capacidade de promover uma transformação no funcionamento da atividade neural do sujeito. Em outras palavras, a psicoterapia funciona porque altera o funcionamento de áreas específicas do cérebro através da modificação de padrões de comunicação neural. Dada a importância dessa afirmação, vale a pena analisarmos algumas qualidades do nosso cérebro para que, em seguida, algumas evidências que sustentam essa posição sejam apresentadas.

            O cérebro, assim como qualquer outro órgão, é formado por células. Dentre essas células estão os neurônios responsáveis por todo sistema de transmissão de informações. Estima-se que o sistema nevoso humano contenha algo em torno de 50,000,000,000 (cinquenta bilhões) a 100,000,000,000 (cem bilhões) de neurônios (Hubel, 1979; Lent, 1982)4. Embora exista uma grande variação na forma, tamanho e tipo de célula nervosa, todas elas apresentam um corpo celular, vários dendritos, um único axônio e vários terminais neurais. O corpo celular contém o núcleo do neurônio, toda a aparelhagem necessária para a síntese de enzimas e outras moléculas essenciais para a vida do neurônio. Do corpo neuronal surgem os dendritos, que são delicadas projeções que se espalham nas mais diversas direções  formando uma espécie de arborização em torno do corpo celular. Uma dessas projeções mais fina e mais longa constitui o axônio, cuja função é totalmente diferente dos dendritos e do próprio corpo neuronal. Finalmente, os terminais neurais são ramificações finais do axônio.

            Uma das propriedades mais fantásticas do neurônio é sua capacidade de usar sinais elétricos para se comunicar. Esta habilidade deriva da sua membrana ser diferentemente permeável a certos tipos de  íons carregados eletricamente com carga positiva (cátions) ou negativa (ânions). Como a membrana é seletiva à entrada desses íons, ocorre uma distribuição desigual de cargas elétricas entre o exterior e o interior do neurônio, criando-se, assim, um potencial elétrico ao longo da membrana. Dessa forma, um neurônio, quando em repouso, está constantemente polarizado (algo em torno de -60 a -90 milivolts). Dois tipos de canais para esses íons estão localizados na membrana do neurônio: um tipo de canal, geralmente encontrado ao longo do axônio e dos terminais neurais, é ativado eletricamente, sendo sensível à variação da voltagem. O outro tipo de canal, geralmente encontrado no corpo celular e nos dendritos, é ativado quimicamente, sendo sensível a moléculas químicas dos neurotransmissores. Os canais sensíveis aos mensageiros químicos são importantes para iniciar o sinal elétrico através dos potenciais pós-sinápticos, enquanto os canais sensíveis à voltagem são importantes para a transmissão do sinal elétrico através do potencial de ação. Por esse mecanismo, a comunicação elétrica que ocorre ao longo do neurônio pode ser dividida em duas formas funcionalmente diferentes: uma do tipo somatório que ocorre nos dendritos e no corpo celular, e a outra do tipo tudo-ou-nada, encontrada ao longo do axônio e dos terminais neurais. Nos dendritos e corpo celular ocorre uma integração neural, onde os potenciais pós-sinápticos excitatórios (despolarização do potencial de repouso) e os potenciais pós-sinápticos inibitórios (hiperpolarização do potencial de repouso) são somados até convergirem a uma área de junção entre o axônio e o corpo celular. Nessa área, denominada de zona de disparo, potenciais de ação têm origem desde que um certo limiar elétrico seja alcançado. A propagação do potencial de ação ao longo do axônio é do tipo tudo-ou-nada. Uma vez disparado, nada mais tem a capacidade de alterá-lo. Graças a essa propriedade do potencial de ação, o sinal é transmitido de forma rápida e fidedigna, evitando qualquer perda ou interferência nesse sinal ao longo do axônio. Por exemplo, alguns neurônios podem transmitir um potencial de ação numa velocidade de 120 metros por segundo[i], fato esse extremamente importante uma vez que existem neurônios cujo axônio pode alcançar 1 metro de comprimento.

            A comunicação entre dois ou mais neurônios se dá através da sinapse. Embora existam sinapses elétricas, a forma mais comum de comunicação entre dois neurônios é química. Basicamente, o potencial de ação, ao chegar no terminal neural, causa a liberação de um ou vários neurotransmissores na fenda sináptica que se junta a receptores específicos situados tanto no neurônio pré-sináptico como no neurônio pós-sináptico (para uma revisão sobre os processos envolvidos na liberação do neurotransmissor pelo neurônio pré-sináptico, ver Bartfai, Iverfeldt, Fisone & Serfozo, 1988; Matthews, 1996). A combinação do neurotransmissor com os receptores pós-sinápticos ativa canais iônicos e modifica a polaridade elétrica da membrana. Neurotransmissores excitatórios despolarizam a membrana através da formação de um potencial pós-sináptico excitatório ao passo que neurotransmissores inibitórios hiperpolarizam a membrana através da formação de um potencial pós-sináptico inibitório. A combinação do neurotransmissor com os receptores pré-sinápticos, também chamados de autoreceptores, não ativa qualquer canal iônico, não produzindo assim qualquer variação no potencial elétrico da membrana. Os autoreceptores parecem estar envolvidos na regulação do processo da neurotransmissão sináptica através de alterações na velocidade de síntese e da liberação do mensageiro químico. Finalmente, mecanismos de recaptação do neurotransmissor pelo neurônio pré-sináptico ou de destruição do neurotransmissor através de enzimas encontradas na fenda sináptica, terminam o processo da neurotransmissão química entre neurônios.

            Além da excitação ou inibição do neurônio pós-sináptico, podemos encontrar mecanismos de modulação sináptica que não envolvem qualquer tipo de despolarização ou hiperpolarização. Neste caso, observa-se um tipo de sinapse onde ambos os neurônios pré e pós-sinápticos são formados por terminais neurais ou por axônios bem próximos ao terminal neural. Neste tipo de sinapse não ocorre qualquer tipo de integração neural, uma vez que potenciais pós-sinápticos não são originados. O que ocorre é uma modulação do neurônio pré-sináptico sobre a liberação de neurotransmissor pelo neurônio pós-sináptico. Se no neurônio pós-sináptico houver uma redução na liberação do neurotransmissor trata-se de uma inibição pré-sináptica. Se houver um aumento de liberação do neurotransmissor trata-se de uma facilitação pré-sináptica.

            Outra forma de modulação envolvida na transmissão sináptica é a liberação de neuromoduladores pelo neurônio pré-sináptico, cujas características são completamente diferentes daquelas dos neurotransmissores tradicionais. Por exemplo, muitos desses neuromoduladores agem em neurônios pós-sinápticos situados longe do local de onde foram liberados e por um longo período de tempo que pode chegar até algumas horas. Mais ainda, o efeito desses neuromoduladores no neurônio pós-sináptico pode ser totalmente diferente da excitação ou inibição produzida por neurotransmissores tradicionais. Por exemplo, neuromoduladores podem produzir uma elevação do limiar para a produção do potencial de ação ou alterar a resposta natural de um neurotransmissor, sem, contudo, causar efeito no potencial de repouso do neurônio pós-sináptico (Shepherd, 1988).

            Uma terceira forma de modulação apontada recentemente  é a participação dos gases óxido nítrico e do monóxido de carbono na comunicação sináptica (Snyder & Dawson, 1995; Varma, Hirsch, Glatt, Ronnett & Snyder, 1993; Zhang & Snyder, 1995). Estes gases solúveis parecem ter um mecanismo próprio de ação no que se refere tanto a sua liberação quanto a produção do seu efeito. O óxido nítrico e o monóxido de carbono não são armazenados em vesículas sinápticas e são sintetizados à medida que são utilizados. Mais interessante, esses gases não produzem seus efeitos através da ligação com um determinado receptor. Eles simplesmente penetram nos neurônios vizinhos por difusão e ai então produzem seus efeitos. Esta forma um tanto surpreendente de modulação pode alterar radicalmente a forma de compreensão da comunicação sináptica.

            Essa riqueza encontrada na comunicação sináptica deve-se ao fato de um único neurônio pós-sináptico receber informação de vários neurônios pré-sinápticos. Visto que o neurônio pré-sináptico é formado por vários terminais neurais e o neurônio pós-sináptico por vários dendritos, podem existir milhares de sinapses. Por exemplo, um neurônio pós-sináptico recebe algo em torno de 1.000 (mil) a 10.000 (dez mil) sinapses de mais ou menos 1.000 (mil) neurônios pré-sinápticos (Stevens, 1979). Dessa forma, em apenas 1 mm³ de tecido neural, onde existem em torno de 100,000 (cem mil) neurônios, haveriam aproximadamente 1,000,000,000 (um bilhão) de sinapses funcionando ao mesmo tempo (Braitenberg & Schutz, 1991). Para que toda essas informações não sejam confundidas, vários mensageiros químicos podem ser utilizados ao mesmo tempo, e uma vez liberados, eles irão agir somente no local onde houver receptores específicos. As exceções, são os casos do óxido nítrico e do monóxido de carbono, uma vez que não existem receptores específicos para esta nova classe de “neurotrasmissores”. Como já mencionado anteriormente, estes gases produzem seus efeitos de forma indiscriminada em todos os neurônios próximos ao local onde eles foram liberados.

            Uma das principais conseqüências de toda essa confluência química envolvida na comunicação neural é a possibilidade de alteração do sinal elétrico que está sendo transmitido através da fenda sináptica. É justamente esta alteração do sinal elétrico que dá origem à nossa vida psicológica. Como já definido, as características ou estruturas da mente humana são comuns à nossa espécie. Isto porque, dado o nosso material genético, todos nós produzimos o mesmo sistema nervoso. No entanto, variações específicas na transmissão do impulso nervoso, através da atividade sináptica, definem a atividade psicológica do indivíduo, e é exatamente isso que dá forma a sua personalidade e individualidade (vide definição de atividade psicológica apresentada na introdução). Como antecipou o psicólogo experimental americano, Donald Hebb (1949), é justamente na transmissão sináptica que ocorrem processos plásticos produzidos pela interação do sujeito com seu meio, no sentido de que sinapses podem ser alteradas, tornando-se mais fortes ou mais fracas.

            Um desses processos capazes de alterar o funcionamento sináptico é o fenômeno da potenciação de longo prazo. Este fenômeno refere-se a um aumento da atividade sináptica por um longo período de tempo produzido através de uma descarga neuronal intensa. Essa forte estimulação pode ser reproduzida no ambiente através da apresentação de um estímulo com alto valor biológico, como por exemplo, a apresentação de um choque elétrico (Landeira-Fernandez, Fanselow, DeCola & Kim, 1995). Tem sido demonstrado que a formação da memória de longo prazo (Davis, Butcher & Morris, 1992; Kim, DeCola, Landeira-Fernandez & Fanselow, 1991; Miserandino, Sananes & Davis, 1990; Phillips & LeDoux, 1992), mas não a de curto prazo (Kim, Fanselow, DeCola, & Landeira-Fernandez, 1992), é mediada através de um mecanismo de potenciação de longo prazo. Assim, é possível que a formação dessa variável psicológica, importante em qualquer forma de psicoterapia, possa estar relacionada a um processo de fortalecimento sináptico.

            No entanto, psicoterapia envolve muito mais do que memória. Na verdade, grande parte das técnicas psicoterápicas baseia-se no diálogo. Dessa forma é importante determinar como o sistema nervoso percebe, sente e responde à linguagem. A palavra falada é um som que é decodificado em impulso elétrico através de receptores específicos situados no interior do ouvido, mais especificamente na cóclea[ii]. Através do nervo coclear, esses impulsos entram no sistema nervoso central e fazem sua primeira sinapse no núcleo coclear. A partir daí, surge um novo sistema de fibras com projeções para várias estruturas localizadas no tronco encefálico, cerebelo e diencéfalo. Dentre essas estruturas para a qual o núcleo coclear se projeta está o corpo geniculado medial, que através de projeções para o córtex auditivo primário completa o trajeto da via sensorial auditiva (Carpenter e Sutin, 1983; Machado, 1993). É aí que o sujeito toma consciência da presença de um som, embora sua compreensão como algo que carrega um significado específico somente ocorra quando o impulso neural é transmitido do córtex auditivo primário para a área de Wernicke, localizada no hemisfério cerebral esquerdo.  Curiosamente essa mesma área cortical no hemisfério direito fornece o caráter emocional da musicalidade da palavra (Borod, Andelman, Obler, Tweedy & Welkowitz, 1992; VanStrien & Morpurgo, 1992). Projeções dessas áreas com outras áreas corticais adjacentes produzem percepções associadas a memórias com essa palavra. 

            A relação entre o funcionamento dessas estruturas corticais com a atividade mental produzida pela linguagem pode ser observada através de sofisticadas técnicas de neuroimagens. A partir dessas técnicas, vários neuropsicólogos têm verificado a existência de uma especialização cortical envolvida com o reconhecimento de palavras, compreensão do seu sentido semântico e a habilidade de converter pensamentos em palavras (Damasio & Geschwind, 1984; Frith, Friston, Liddle & Frackowiak, 1991; Geschwind, 1979; Kosslyn, Alpert, Thompson, Malijkovic, Weise, Chambris, Hamilton, Raush & Buonanna, 1993; Petersen, Fox, Posner & Raichle, 1988). No entanto, não se sabe ao certo como essas áreas corticais alteram o funcionamento de outras estruturas neurais relacionadas com a percepção, a emoção, a memória ou a cognição. Sabe-se, porém, através de observações com essas técnicas de neuroimagens, realizadas pelo psiquiatra Lewis Baxter e associados (Baxter, Schwartz, Bergman, Szuba, Guze, Mazziotta, Alazraki, Selin, Ferng, Munford & Phelps, 1992; Schwartz, Stoessel, Baxter, Martin & Phelps 1996), que terapias exclusivamente psicológicas em pacientes obsessivos-compulsivos produzem alterações cerebrais semelhantes a terapias biológicas calcadas na prescrição de drogas psicotrópicas. Em um desses estudos (Baxter, Schwartz, Bergman, Szuba, Guze, Mazziotta, Alazraki, Selin, Ferng, Munford & Phelps, 1992) um grupo de pacientes foi tratado exclusivamente com fluoxetina (Prozac, inibidor da recaptação da serotonina) na dose de 20 mg diária aumentando-se gradativamente, conforme o caso específico, para uma dose máxima de 80 mg por dia. Outro grupo de pacientes foi exclusivamente tratado com terapia cognito-comportamental com sessões de 1 hora de duração 1 ou 2 vezes por semana. Técnicas de prevenção de resposta juntamente com várias técnicas cognitivas foram utilizadas. Pacientes do grupo controle não foram submentidos a qualquer forma de terapia. Após um período em torno de 10 semanas observou-se, através de tomografias por emissão de pósitrons, uma redução específica na atividade no núcleo caudado do hemisfério direito em relação à atividade desse núcleo antes do início do tratamento psicológico ou farmacológico. Essa redução da atividade do núcleo caudado do hemisfério direito observada tanto nos pacietes submetidos ao tratamento com farmacológico bem como o psicológico foi maior em relação a pacientes controles que não foram submetidos a qualquer forma de terapia. Assim, tanto a psicoterapia quanto a psicofarmacoterapia produziram exatamente as mesmas alterações neuronais sugerindo que ambas funcionaram através de mecanismos semelhantes. Neste caso específico, manipulações químicas ou comportamentais parecem alterar o funcionamento de certos sistemas serotonérgicos.

            Resultados provenientes da utilização de modelos animais apontam para a mesma direção. Como animais não são capazes de utilizar linguagem, sons são utilizados com o intuito de estudar o sistema auditivo. Tem sido observado, através de registros eletrofisiológicos em um único neurônio em gatos conscientes, que neurônios localizados no núcleo coclear dorsal apresentam alterações de forma específica a um som que sinaliza a apresentação de um estímulo aversivo (Landeira-Fernandez, Woody, Wang, Chizhevsky & Gruen, 1991; Woody, Wang, Gruen & Landeira-Fernandez, 1992). Estes resultados, somados a outros tantos que relacionam a influência das relações sociais ao desenvolvimento, organização e desenvolvimento de circuitos neuronais envolvidos nas mais diversas atividades mentais (Andrew & Brennan, 1983; Arnold, Botjer, Nordeen, Nordeen & Sengelaub, 1987; Denenberg, 1981; Elbert, Pantev, Wienbruch, Rockstroh & Taub, 1995; Harlow, Dodsworth & Harlow, 1965; McCabe & Horn, 1988; Purves & LaMantia, 1990; Jenkins, Merzenich, Ochs, Allard & Guic-Robles, 1990; Kandel & Hawkins, 1992; Volkmar & Greenought, 1972; Ward, 1972; Wiesel & Hubel, 1963), têm mostrado que essa influência ocorre desde o nascimento do sujeito e que existem períodos críticos, durante a infância, onde o impacto da experiência social no tecido neural é extremamente mais forte em relação a idades mais avançadas.

            Assim, várias formas de relacionamento social, bem como a psicoterapia, alteram o funcionamento mental de um indivíduo através do seu impacto no tecido neural. É importante frisar que esta posição não descarta outras interpretações que relacionam aspectos sociais com a atividade mental. Ela apenas interpreta fenômenos psicológicos sob a ótica biológica. No entanto, deve-se reconhecer que aspectos sociais atuam na atividade mental graças a capacidade dessas relações em modificar o padrão de funcionamento neural. O neuroetólogo Russel Fernald, da Universidade de Oregon, mostra como pode ocorrer essa interação cérebro-comportamento-ambiente, utilizando uma espécie de peixe ciclídeo africano (Fernald, 1988). O sistema social nessa espécie baseia-se na dominância de territórios. Os machos dominantes correspondem a mais ou menos 10% da população, controlando praticamente todos os recursos, especialmente alimentos. Tais machos são de coloração viva, e pouco tempo depois da dominação do território seus testículos crescem. Subseqüentemente, regiões próximas à áreas análogas do hipotálamo humano desenvolvem-se mais. Esse núcleo passa a ser maior nos animais bem sucedidos socialmente, de forma que o cérebro pode, por assim dizer, espelhar seu sucesso social. Mais surpreendente ainda é o fato de que se, por algum motivo, esse macho perde sua dominância territorial, o núcleo correspondente muitas vezes também regride de tamanho.

            Dessa forma, não existe nada de estranho no fato de que relações sociais tem o poder de alterar o funcionamento neural. Resta saber, agora, que relações sociais presentes na psicoterapia tem essa função. Nesse sentido, é interessante observar que a presença de variáveis de grande significado biológico para o paciente durante uma sessão psicoterapeutica é um ponto comum entre as mais variadas formas de psicoterapia. Conforme discutido anteriormente, estímulos ambientais ou sociais com alto valor biológico podem fortalecer transmissões sinápticas (para uma discussão sobre alguns paradigmas experimentais mediados pelo mecanismo de potenciação de longo prazo ver Landeira-Fernandez, 1996; Martinez & Derrick, 1996). Assim, não é difícil entender porque toda uma grande variedade de práticas psicoterapêuticas seja capaz de oferecer algum resultado, a despeito dos seus mais variados modelos explicativos. Quanto mais forte for o significado biológico da prática psicológica, maior será a possibilidade dessa psicoterapia em atingir seus objetivos através do seu impacto no tecido neural, alterando, assim, padrões de comunicações sinápticas. 

 

POR QUE PSICOTERAPEUTAS DEVEM TER O DIREITO DE PRESCREVER DROGAS PSICOTRÓPICAS ?

 

            Dada a importância do sistema nervoso na atividade mental, é necessário que se dê mais ênfase a essa forma de conhecimento durante a formação do  psicólogo clínico. Mas o simples interesse teórico não justifica essa decisão. O saber por saber não oferece muita vantagem ao psicólogo clínico, cujo maior interesse está ligado à prática. Assim, não é surpreendente observar uma grande falta de motivação de alunos e profissionais da área da psicologia pelo estudo de variáveis biológicas relacionadas com a atividade psicológica humana.

            A fim de suprir essa carência motivacional, é também nosso objetivo chamar a atenção do psicólogo clínico para o fato de que sua prática pode e deve ser enriquecida através da aquisição de conhecimento e treinamento necessário para o emprego de drogas psicotrópicas. Entre as várias razões que justificam esse direito está o grande avanço que a psicofarmacologia vem conquistando graças à pesquisa básica, que conta, inclusive, com grande participação de pesquisadores com formação em psicologia. Outra razão importante é que drogas psicotrópicas, bem como as psicoterapias, parecem atuar de forma semelhante no sistema nervoso central. Tanto a psicoterapia como as drogas psicotrópicas, como veremos em seguida, alteram o funcionamento da atividade mental devido a capacidade que ambas têm de alterar o curso da comunicação neural. Finalmente, tem sido amplamente demonstrado que o efeito de uma droga psicotrópica é determinado não somente pelo seu composto ativo como também pelo contexto social em que essa droga é administrada. Mas antes de entrarmos nos aspectos de interação entre drogas e relação social, vejamos como drogas psicotrópicas agem no sistema nervoso.

            Ao longo da história da humanidade, o homem descobriu que podia utilizar substâncias químicas encontradas em plantas e animais  para obter efeitos, supostamente divinos, capazes de modificar seu estado de espírito. Mais recentemente, o homem conseguiu produzir essas substâncias químicas de maneira artificial, com potência e eficácia muito mais elevadas. A utilização clínica de muitas dessas drogas promoveu avanços significativos no tratamento farmacológico de uma série de disturbios mentais, incluindo as psicoses e formas patológicas de depressão e ansiedade. Embora a descoberta e utilização dessas drogas psicotrópicas na clínica tenham se dado muitas vezes de forma casual ou empírica, recentemente começamos a entender como realmente essas drogas funcionam através de pesquisa experimental com modelos animais (Cruz, Frei & Graeff, 1994; Cruz, Zangrossi, & Graeff, 1995; Graeff, 1989). 

            Drogas psicotrópicas alteram a transmissão sináptica, podendo ser classificadas em duas grandes categorias: drogas que inibem ou bloqueiam o efeito de neurotransmissores, denominadas de antagonistas, e drogas que facilitam ou mimetizam o efeito de neurotransmissores, denominadas de agonistas. Como já visto na seção anterior, um neurônio integra todos os potenciais pós-sinápticos que chegam aos seus dendritos e corpo celular para em seguida disparar um potencial de ação. Esse potencial de ação é transmitido ao longo do axônio e,  ao chegar nos terminais neurais, produz a liberação de neurotransmissor. Esse neurotransmissor, que é sintetizado pelo próprio neurônio através da combinação do seu precursor com certas enzimas, é armazenado nas vesículas sinápticas. Após a sua liberação pelo neurônio pre-sináptico, o neurotransmissor liga-se aos receptores localizados no neurônio pós-sináptico, produzindo o potencial pós-sináptico e, nos autoreceptores localizados no neurônio pré-sináptico, modulando a liberação do neurotransmissor. A ação desse neurotransmissor termina com a sua recaptação pelo neurônio pré-sináptico ou através da sua destruição por enzimas localizadas na fenda sináptica.

            Vários momentos distintos estão envolvidos no processo de atuação do neurotransmissor na transmissão sináptica: inicialmente temos a produção do neurotransmissor, a partir do seu precursor e de enzimas presentes no corpo celular, seguido pelo seu armazenamento nas vesículas sinápticas e sua liberação com a chegada do potencial de ação. Em seguida, ocorre a  atuação do neurotransmissor nos receptores localizados nos neurônios pré e pós sinápticos, seguidos pelo processo de recaptação ou destruição. A ação de drogas agonistas ou antagonistas pode ocorrer em qualquer um desses momentos. Drogas antagonistas podem bloquear a atividade enzimática que sintetiza o neurotransmissor, destruir as vesículas que os armazenam, bloquear sua liberação, bloquear seu efeito nos receptores pós-sinápticos ou estimular os autoreceptores responsáveis pela modulação da sua liberação. Por outro lado, drogas agonistas podem servir como precursoras do neurotransmissor, estimular sua liberação, estimular os receptores localizados no neurônio pós-sináptico ou bloquear o processo de recaptação ou destruição do neurotransmissor.

            Dessa forma, o efeito das drogas psicotrópicas está ligado ao processo da transmissão sináptica. É interessante notar que se o efeito da droga psicotrópica requer a existência desse processo sináptico então pode-se imaginar, pelo menos a princípio, que o próprio sistema nervoso é capaz de produzir esse mesmo efeito (Barbaccia, Costa & Guidotti, 1988). O exemplo clássico para ilustrar esse raciocínio é o mecanismo de ação do ópio no sistema nervoso central. O ópio deriva de uma da planta cujo composto ativo é a morfina[i]. O seu mecanismo era, até há alguns anos, desconhecido, e despertou muita curiosidade quando descobriu-se no cérebro receptores específicos para a morfina (Pert & Snyder, 1973). Esse fato foi extremamente importante, uma vez que se existem receptores sensíveis a essa droga de origem vegetal então o próprio sistema nervoso deveria produzir, substâncias que pudessem mimetizar o efeito da morfina, pois não haveria sentido o sistema nervoso ter receptores capazes de reconhecer de modo específico moléculas exógenas de origem vegetal. Realmente, o neurofarmacologista Jonh Hughes e associados (Hughes, Smith, Kosterlitz, Fothergill, Morgan & Morris, 1975) identificaram substâncias de tipo opióide no tecido neural. Essas substâncias são pequenas cadeias de aminoácidos (peptídeos) e receberam o nome de encefalinas. Mais tarde, outros peptídeos maiores, que mimetizavam o efeito da morfina, foram descobertos. Essas substâncias receberam a nome de endorfinas (Li & Chung, 1976). Hoje sabe-se que essas substâncias são liberadas em situações de estresse, tendo a função de reduzir a sensibilidade dolorosa (Fanselow, Kim, Young, Calcagnetti, DeCola, Helmstetter, & Landeira-Fernandez, 1991; Helmstetter & Landeira-Fernandez,1990; Landeira-Fernandez, Fanselow, DeCola & Kim, 1993; Madden, Akil, Patrick & Barchas, 1977; Siegfried, Netto & Izquierdo, 1987).

            Além dessas morfinas endógenas, tem sido observado a existência de uma série de outros compostos endógenos que através de receptores específicos são capazes de produzir efeitos de drogas que são comercializadas na nossa sociedade. Dentre elas destacam-se os benzodiazepínicos (Braestrup, Schmiechen, Neef, Nielsen & Petersen, 1982) e o tetrahidrocanabinol (THC, composto ativo da maconha). Tais resultados sugerem que se uma certa droga é capaz de alterar a atividade mental de um indivíduo, então o próprio indivíduo está preparado para produzir esses mesmos efeitos, seja através do aumento (ação agonista) ou da redução (ação antagonista) da sua própria atividade sináptica.

            Essa idéia deriva não só dos casos concretos da morfina, dos benzodiazepínicos e do THC como também do próprio mecanismo de ação das drogas psicotrópicas. É necessário que exista um processo de transmissão sináptica para que a droga psicotrópica, através de uma interação nesse processo sináptico,  possa produzir seu efeito. Nesse sentido, vale a pena lembrar que relações sociais -  e psicoterapia é uma forma de interação social - também têm a capacidade de alterar ou interagir com o processo da transmissão sináptica. Dessa forma, tanto drogas psicotrópicas como psicoterapias parecem produzir seus efeitos através de mecanismo semelhantes: alterando o processo da comunicação sináptica e assim promovendo alterações na atividade mental. Daí evidências, como as já apresentadas anteriormente, indicando que tanto a psicoterapia como a psicofarmacoterapia podem produzir alterações semelhantes no cérebro de pacientes obsessivos-compulsivos. Mais interessante é o fato demonstrado pelos psicólogos clínicos Seymour Fischer e Roger Greenberg (1989) de que placebos podem produzir efeitos tão fortes e da mesma natureza que as próprias drogas psicotrópicas. Como apresentado no artigo escrito por estes psicólogos clínicos e publicado neste volume (Fischer & Greenberg, 1997), placebos criam dependência, produzem efeitos tóxicos e levam a um efeito curativo na faixa de 40% a 50%. Obviamente esse efeito placebo não é mágico. Assim como drogas psicotrópicas, placebos, através de induções sociais, alteram o padrão da comunicação neural. O que é interessante, e não se sabe exatamente quais são os mecanismos, é que a indução social através do placebo parece interagir com os mesmos sistemas sinápticos que são alvos das drogas psicotrópicas. Dessa forma, quando se administra uma droga psicotrópica, o que realmente está acontecendo é uma interação entre as alterações sinápticas produzidas pela relação social entre terapeuta-paciente e aquelas produzidas pela própria droga. Nesse sentido, não é surpreendente observar casos, como relatados por Fischer e Greenberg (1997), onde os efeitos de drogas antipsicóticas são mais eficazes se o paciente gosta, mais do que desgosta, do médico que as administra.    

            Nessa mesma linha de pensamento, estudos desenvolvidos pelo neurocientista Sheapard Siegel e associados (Hinson & Siegel, 1983; Siegel, 1979; Siegel, Hinson, Krank & McCully, 1982) vêm mostrando que a tolerância e a “overdose” a certas drogas são determinadas em grande parte por fatores sociais. Por exemplo, uma certa dose de heroína quando injetada periodicamente em um determinado contexto social causa apenas um pequeno efeito. Quando essa mesma droga, no entanto, é injetada em um contexto  totalmente novo, pode levar à morte. Isto se deve ao fato de que o contexto social onde o indivíduo costuma receber a droga serve de sinal indicando que a droga será injetada. Como o efeito da droga é extremamente forte, o sistema nervoso começa a desenvolver alterações sinápticas em resposta a esses estímulos ambientais com objetivo de compensar os efeitos da droga. Obviamente, a natureza dessas respostas compensatórias são exatamente opostas às respostas produzidas pela droga. Conforme a pessoa vai consumindo a droga sempre no mesmo contexto social, essas respostas compensatórias endógenas vão crescendo de tal forma que eventualmente anulam completamente o efeito natural produzido pela própria droga. Nesse momento observa-se o fenômeno da tolerância. Em contrapartida, o sujeito, a fim de superar a tolerância produzida pelos estímulos contextuais, começa a aumentar a dose. Tudo vai bem até que o sujeito decide injetar a droga, na dose que está acostumado a usar, em um contexto totalmente novo. Como nesse novo contexto as respostas endógenas que o protegem dos efeitos da droga não estão presentes, a droga expressa todo seu efeito, levando a uma “overdose”. Essa interação droga-contexto explica também a origem da síndrome de abstinência. As reações observadas durante a síndrome de abstinência são sempre opostas em relação ao efeito natural da droga. Isto porque os estímulos ambientais que sinalizam a apresentação da droga são capazes de ativar essas respostas compensatorias mas a droga em si não é apresentada.

            Nesse sentido não há motivo para se falar em um tipo de dependência física e um outro tipo de dependência psicológica. Existem graus diferentes de dependências que são determinados pela potência da droga e sua interação com a potência da relação social (O´Brien, Ehrman & Ternes, 1986). Por exemplo, soldados americanos altamente dependentes de heroína durante a guerra do Vietnã deixaram de apresentar dependência, ou tiveram uma pequena taxa de reincidência, quando retornaram a suas residências ao final da guerra (Robins, Davis & Goodwin, 1974). Seria essa uma forma de dependência física ou psicológica?

            Esses resultados sugerem que relações sociais podem alterar o funcionamento psicológico da mesma forma que drogas psicotrópicas produzem seus efeitos. Naturalmente, isso não indica que todo paciente que busca auxílio psicológico deva ser submetido à psicofarmacoterapia, ou que pacientes apresentando sérias disfunções mentais devam ser submetidos imediatamente à psicoterapia. Por exemplo, dentre outras alterações cerebrais, como alargamento dos ventrículos cerebrais, pacientes esquizofrênicos apresentam ainda uma hiperatividade dopaminérgica (sugerindo uma maior quantidade de dopamina e/ou de receptores pós-sinápticos) e uma hipofrontalidade caracterizada pela diminuição de fluxo sangüíneo na região frontal do cérebro. Essa última constatação pode explicar o certo insucesso das psicoterapias convencionais no tratamento da esquizofrenia (Goldberg & Gold, 1995; Gur, 1995), pois é exatamente no lobo pré-frontal que se dá a completa compreensão cognitiva do significado da palavra- nossos planos e organizações para o futuro. Assim, é possível que a psicoterapia não funcione no tratamento da esquizofrenia porque o paciente não tem total compreensão da palavra. Dada essa situação, não resta dúvida que drogas psicotrópicas devem ser utilizadas quando necessárias. No entanto, isto não significa que drogas psicotrópicas sejam técnicas mais eficazes na prática psicológica. Muito pelo contrário. Embora o efeito das drogas psicotrópicas seja muito mais rápido em relação ao das psicoterapias, esse efeito, por si só, não é duradouro. Drogas psicotrópicas alteram a transmissão sináptica desde que estejam presentes no sistema nervoso. Por outro lado, a psicoterapia promove alterações sinápticas de forma fisiológica levando em consideração os próprios recursos do sistema nervoso.  Como esta reeducação sináptica leva tempo, é importante que em algumas situações certos sintomas sejam controlados por meios de drogas. Por outro lado, é possível que um psicólogo clínico acredite que o uso de certos psicotrópicos esteja prejudicando o desenvolvimento da psicoterapia. Neste caso, o direito e o reconhecimento que o psicólogo teria para prescrevê-las também lhe confereria autoridade de não prescrevê-las quando julgasse necessário. O direito que um profissional tem de prescrever drogas psicotrópicas confere-lhe também o direito de não prescrevê-las. Finalmente, é plenamente possível que um paciente, sem grave distúrbio mental, procure um psicólogo simplesmente para a obtenção de alguns conselhos de ordem pessoal. A partir da relação terapeuta paciente, é possível que esse paciente comece a apresentar mudanças na sua atividade cognitiva e emocional. Embora o psicólogo não tenha manipulado deliberadamente qualquer variável biológica, ele sem dúvida promoveu, através da psicoterapia, alterações no funcionamento neural do paciente. Dessa forma, o principio de ação da psicoterapia é semelhante ao das drogas psicotrópicas: ambas têm a capacidade de alterar o funcionamento neural.

            É importante esclarecer que tudo o que foi apresentado acima poderia ser descartado com um simples argumento: se o psicólogo clínico deseja ter o direito de prescrever drogas psicotrópicas então ele deve entrar em um curso de medicina e especializar-se em psiquiatria, uma vez que o psiquiatra tem o direito de prescrevê-las. Este argumento, que faz lembrar a exclusividade que os médicos possuíam para se tornarem psicanalistas, possui duas falácias. A primeira, de ordem teórica, aceita e perpetua a posição dualista onde mente e corpo são vistos como entidades separadas. Assim, o médico, junto com a psiquiatria, atuaria no corpo através da prescrição, enquanto o psicólogo, através de psicoterapia de natureza espiritual, atuaria na mente. A  segunda falácia é de ordem prática e diz respeito à motivação do estudante. Todos nós sabemos que os interesses ou as aspirações do estudante de medicina são complemente diferentes dos interesses ou aspirações do estudante de psicologia. Embora ambos tenham motivações profissionais de auxiliar o seu semelhante, o médico tem uma preocupação com a integridade física do paciente, enquanto o psicólogo tem uma preocupação com a integridade da sua vida mental. Seria inviável forçar o estudante de psicologia passar todo um curso de medicina estudando, de forma minuciosa, nomenclaturas de ossos e músculos, ou técnicas relacionadas a intervenções cirúrgicas. Da mesma forma, seria inviável forçar o médico, cujo objetivo é se tornar um psiquiatra, a passar todo um curso de psicologia estudando matérias relacionadas com saúde mental e às diferentes posições históricas e filosóficas, escolas psicológicas, técnicas e testes relacionados com a atividade psicológica do sujeito.

            Outro possível argumento médico que pode pesar contra o direito do psicólogo clínico de prescrever drogas psicotrópicas é que estas, além de produzirem seus efeitos no sistema nervoso, também causam efeitos, de forma direta ou indireta, em vários sistemas corporais, tais como o digestivo, o respiratório, o cardiovascular e o endócrino. Nesse sentido, deve-se destacar que o psicólogo não está preocupado somente como a atividade mental do sujeito interage com a origem de um determinado comportamento (atividade somática), mas também como essa atividade afeta o funcionamento do seu meio interno (atividade visceral). O exemplo mais concreto para ilustrar essa posição é o da psicossomática, cujo objetivo é o de estudar como a atividade mental, mais especificamente o sistema nervoso central, interage com o funcionamento de outros sistemas corporais (Mello-Filho, 1995; Shorter, 1992; Wartel, 1990). Novamente é importante destacar que o interesse psicológico por esses sistemas corporais é completamente diferente do interesse médico. O psicólogo está interessado na relação do sistema nervoso com esses sistemas corporais, enquanto o interesse médico é mais específico e diz respeito à atuação de forma direta e exclusiva sobre esses sistemas. É justamente essa posição médica que certas vezes parece prejudicar a própria formação do psiquiatra. Por exemplo, os psiquiatras Jeffrey Lieberman e John Rush (1996) defendem a idéia da alteração do treinamento do psiquiatra ao longo do curso de medicina. Segundo os autores, o corpo de conhecimento relevante para a formação do psiquiatra não está completamente de acordo com a formação médica. Os autores escrevem: “Todos os campos da medicina são definidos pelos seus campos de conhecimentos básicos e clínicos. Por exemplo, gastroenterologia é defina pela sua disfunção, seus procedimentos de diagnóstico (p.ex. endoscopia), procedimentos de tratamento (p.ex. polipectomia) e o seu corpo de conhecimento (p.ex. etiologia, fisiologia, anatomia e patofisiosologia da função e disfunção gastrointestinal). A psiquiatria, em certo sentido, tem sido uma excessão a esse princípio. Isto se deve, em parte, a origem recente das bases patofisiológicas empiricamente documentadas dos transtornos psiquiátricos e a transição teórica de modelos patológicos psicodinâmicos para modelos bio-psico-sociais e neurobiológicos. É importante notar que a despeito do corpo substancial de conhecimeto da patofisiologia de muitos transtornos psiquiátricos, tais como a mania ou a esquizofrenia, não há menção a transtornos psiquiátricos nos livros textos de patologia médica. As patologias médicas funcionais de várias síndromes médicas (p.ex. arritimias cardíacas) são apresentadas mas as patologias funcionais dos transtornos mentais não são.”. Assim, é interessante que tanto o psiquiatra melhore sua formação nas áreas relacionadas com os aspectos socias (as vezes tratadas com descaso) como o psicólogo inclua na sua formação acadêmica disciplinas da área da neurobiologia.   

            Assumindo essa perspectiva, não resta dúvida que uma maior ênfase deve ser dada às disciplinas biológicas já presentes no curriculum da psicologia e, contrariamente a posição que alguns insistem em adotar, enriquecê-lo na medida do possível. O direito de utilizar esse conhecimento é conseqüência da seriedade com que esse conhecimento é transmitido ao aluno, bem como da consciência da nossa classe frente a importância de variáveis biológicas na atividade mental humana. Uma vez esses dois fatores combinados de forma harmônica, não poderão existir outras razões que continuem justificando a inobservância do direito do psicólogo clínico em prescrever drogas psicotrópicas.

 

CONCLUSÃO

 

            A posição apresentada aqui é que o biológico e o psicológico fazem parte do mesmo processo. Não existe atividade psicológica independente de uma atividade biológica e por conseguinte toda prática psicológica é, na verdade, uma prática biológica. Esta posição não implica em uma mudança na prática psicoterápica, conforme vem sendo tradicionalmente utilizada. O que muda é a forma de encarar o problema, levando-se em conta fatores biológicos como variáveis importantes na atividade mental. Esta posição também não reduz a atividade psicológica a mecanismos puramente biológicos. A própria natureza da área de estudo da psicologia impede tal reducionismo. Tal posição, portanto,  não está em desacordo com teorias que sustentam que a personalidade humana seja fruto das suas relações sociais. Isto, na verdade, é a própria essência da psicologia. O erro, no entanto, está em ignorar o fato de que relações sociais direcionam a formação da personalidade  graças ao seu impacto no desenvolvimento, organização e funcionamento neural do indivíduo. Esta posição dá vida nova ao profissional da área da saúde mental e ajusta a sua prática às descobertas e tendências atuais de se encarar a atividade mental humana, ampliando seus horizontes, já saturados, com posições filosóficas que conferem características metafísicas à mente humana e que atualmente resultam numa limitação da prática e atuação do psicólogo clínico.

            A classe dos psicólogos como um todo, e a dos clínicos em especial, simplesmente não pode ignorar todo o avanço que a neurociência vem promovendo nesse final de século. O cérebro começa hoje a ser descoberto e entendido de forma mais sistemática graças aos avanços técnicos e à natureza interdisciplinar da neurociência. Dentre estas descobertas está a enorme importância do meio ambiente e das relações sociais no desenvolvimento, organização e funcionamento do sistema nervoso. A prática psicológica, ou qualquer outra relação social que tenha um impacto na atividade mental do sujeito, tem a capacidade de promover alterações na atividade neural desse indivíduo. Essas alterações estão associadas a mudanças na comunicação neural, promovendo uma espécie de reeducação sináptica.

            Calcado nessa interpretação, é importante que o psicólogo tenha uma boa formação biológica, principalmente em relação ao sistema nervoso, visto que nele reside não somente a origem da atividade mental, mas também o objeto da sua prática. O fato do psicólogo clínico de hoje não ter sido preparado adequadamente para lidar com questões relacionadas com a atividade neural não pode servir como justificativa (consciente ou inconsciente) de que uma preparação mais arrojada nessa área não seja importante para sua formação profissional. O psicólogo deve despertar para a necessidade de incorporar à sua área de ensino o conhecimento que vem sendo desenvolvido pela neurociência, e em especial, pela psicofarmacologia. É óbvio que tanto melhor será sua preparação acadêmica quanto maior for sua possibilidade de aplicação esse conhecimento. Dessa forma, é necessário que o psicólogo clínico, além de melhorar sua formação acadêmica dentro do campo biológico, tenha também o direito de empregar de forma adequada esse conhecimento, podendo ter, inclusive, o direito de prescrever drogas psicotrópicas. Mas antes da conquista desse direito, a nossa classe deve se convencer da importância de variáveis biológicas na determinação da atividade mental do sujeito. Hoje não existe essa possibilidade graças ao curriculum que enfatiza o treinamento acadêmico para à pesquisa (que nem sempre é devidamente aproveitado) e um treinamento, talvez um pouco exagerado, na área da filosofia. Interessante é que o treino na própria clínica, durante o curso de psicologia é restrito. Isto, na verdade, nos faz levar a uma outra discussão que transcende o objetivo deste trabalho: a psicologia é uma ciência básica, tal como a física, química ou biologia, ou uma ciência aplicada tal como a veterinária, medicina engenharia ou odontologia? Se realmente a psicologia pretende ser uma ciência aplicada, deverá, sem dúvida, ajustar seu curriculum à essa necessidade. Nesse sentido, já existe hoje movimentos demonstrando o desejo de alterar o curriculum para que o psicólogo clínico seja devidamente preparado para prescrever drogas psicotrópicas (Barclay, 1989;. Broskowski, 1995; DeLeon, 1993; 1995; DeLeon, Fox & Graham, 1991; DeLeon, & Wiggins, 1996; Fox, 1994; Fox, Schwelitz & Barclay, 1992; Klein, 1996; Pachman, 1996; Sammons, Sexton & Meridith, 1996; Smyer, Balter, Egli, Johnson, Kilbey, Leith & Puente, 1993). Por exemplo, em agosto de 1995 a associação americana de psicologia (APA) decidiu dar continuidade ao desenvolvimento de modelos curriculares e legislativos capazes de justificar a obtenção do direito de prescrever drogas psicotrópicas (Martin, 1995). 

            Lembre-se, àqueles que são contra essa idéia, que o direito de prescrever drogas psicotrópicas é também o direito de não prescrevê-las. Dessa forma, não é nosso objetivo fazer uma apologia sobre o uso ou não de drogas psicotrópicas no tratamento de disfunções mentais ou que o psicólogo clínico deva se transformar numa espécie de psiquiatra que conseguiu escapar da faculdade de medicina. Pretende-se, na verdade, mostrar ao psicólogo clínico que sua prática, por mais imaterial que possa parecer, produz efeitos físicos através da alteração do funcionamento do tecido neural. A aquisição de conhecimento neurobiológico é fundamental para que o psicólogo possa realmente compreender como ocorre essa interação entre cérebro e meio ambiente e a partir dai, novas técnicas psicoterapeuticas possam ser desenvolvidas. O direito de utilizar diretamente esse conhecimento relacionado com o desenvolvimento, organização e funcionamento do sistema nervoso, através da prescrição de drogas psicotrópicas, será apenas conseqüência do fortalecimento da sua preparação acadêmica ao longo do curso de psicologia.

            É bem verdade que existem sistemas que determinam uma formação mais aprofundada do psicólogo clínico. Por exemplo, o sistema americano, diferentemente do brasileiro, somente habilita o psicólogo clínico exercer suas funções após o término do doutorado, quando ele é  submetido a uma série de exames impostos pela sociedade psicológica regional, afim de  verificar sua competência para exercer a função clínica. Dessa forma, o sistema americano, ao nosso ver, permite uma melhor preparação e seleção do profissional, o que, por consequência, permite ampliar o seu curriculum acadêmico. O objetivo deste artigo não foi o de tentar responder se esse sistema deveria ou não ser adotado no Brasil. Nosso objetivo foi o de mostrar ao psicólogo clínico que sua prática tem consequência direta em tecido neural possivelmente através dos mesmos mecanismos que drogas psicotrópicas atuam na atividade psicológica. Assim, deve ser objetivo de um curso de psicologia oferecer uma boa formação em disciplinas relacionadas com a neurobiologia.  

            É óbvio que a decisão de enriquecer o curriculum do psicologia com disciplinas de cunho biológico, que habilite o jovem estudante de psicologia a pensar de forma mais séria e responsável, seguindo padrões científicos, é uma decisão extremamente complexa e envolve outros interesses que não os puramente profissionais. No entanto, não será a primeira vez que a psicologia irá lutar por direitos que justifiquem a sua existência como ciência independente. Somente aqueles com consciência e dedicação profissional, cujo objetivo está voltado não para os seus interesses e crenças pessoais, mas sim para o progresso e desenvolvimento da sua classe, é que saberão, hoje, tomar decisões equilibradas a fim de que os horizontes do pensamento e da prática psicológica possam ser ampliados em um futuro próximo.

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